Từ 01/01/2025, người dân được thông tuyến khám chữa bệnh BHYT trên toàn quốc và đến thẳng tuyến trên với bệnh hiểm nghèo mà không cần giấy chuyển tuyến.

HIỂU ĐÚNG VỀ CHÍNH SÁCH THÔNG TUYẾN

KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Từ ngày 01/01/2025, một số quy định mới có lợi cho người dân khi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT), cụ thể, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (Luật BHYT sửa đổi 2024) được Quốc hội thông qua ngày 27/11/2024 bắt đầu có hiệu lực. Theo đó, Luật BHYT sửa đổi 2024 với những điểm mới sẽ mở ra nhiều cơ hội để người dân được tiếp cận với các dịch vụ y tế chất lượng và thuận lợi hơn tại các cơ sở KCB.

Mức hưởng BHYT không phân biệt địa giới hành chính; bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo được đến thẳng cơ sở KCB cấp chuyên sâu.

 Một trong những điểm đổi mới nổi bật của chính sách BHYT là quy định mức hưởng BHYT khi thực hiện thông cấp KCB BHYT theo hướng không phân biệt địa giới hành chính theo tỉnh. Theo đó, người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng khi KCB tại cơ sở KCB BHYT cấp ban đầu trong toàn quốc; 100% mức hưởng khi đi KCB nội trú tại cơ sở KCB BHYT cấp cơ bản trong toàn quốc và 100% mức hưởng khi KCB tại bất kỳ cơ sở KCB BHYT cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.

 Đặc biệt, trong một số trường hợp người mắc bệnh hiếm hoặc bệnh hiểm nghèo thuộc danh mục 62 bệnh, nhóm bệnh do Bộ Y tế ban hành tại Phụ lục 1 Thông tư số 01/2025/TT-BYT sẽ được KCB trực tiếp tại cơ sở KCB chuyên sâu và hưởng 100% quyền lợi BHYT mà không cần phiếu chuyển tuyến giúp đơn giản hóa thủ tục hành chính, tạo điều kiện để người dân tiếp cận dịch vụ y tế nhanh chóng, công bằng và thuận lợi hơn, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

 Danh mục 62 bệnh, nhóm bệnh đó gồm có những bệnh lý nghiêm trọng như bệnh thuộc nhóm bệnh truyền nhiễm và ký sinh trùng gây nguy hiểm như viêm màng não do lao, u lao màng não, nhiễm nấm ở phổi, …; nhóm bệnh u ác tính (ở tuỵ, tuyến ức, tim, trung thất, màng não, hệ lympho, hệ tạo máu, …); bệnh đái tháo đường phụ thuộc/ko phụ thuộc insuline có đa biến chứng; một số bệnh lý rối loạn chuyển hóa; một số dị tật bẩm sinh; lupus ban đỏ; ghép tạng; phẫu thuật thay van tim; bệnh Alzheimer, sa sút trí tuệ; thương tật vĩnh viễn và danh mục này không cố định mà sẽ được Bộ Y tế điều chỉnh tùy theo từng giai đoạn.

 – Ví dụ 1: Tại Phụ lục I Thông tư số 01/2025/TT-BYT có bệnh u ác ở tụy mã bệnh C25, người bệnh được hưởng như sau:

 + Trường hợp 1: Người bệnh đã được bệnh viện A thuộc cấp KCB ban đầu hoặc cơ bản chẩn đoán xác định mắc bệnh u ác ở tụy – mã bệnh C25 thì người bệnh được hưởng quyền lợi theo quy định khi tự đến KCB u ác ở tụy – mã bệnh C25 tại bệnh viện B thuộc cấp KCB chuyên sâu.

+ Trường hợp 2: Người bệnh tự đến KCB tại bệnh viện B thuộc cấp KCB chuyên sâu và được bệnh viện B chẩn đoán xác định mắc bệnh u ác ở tụy – mã bệnh C25 thì người bệnh được hưởng quyền lợi theo quy định ngay trong lần KCB này tại bệnh viện B đối với việc KCB xác định mắc bệnh u ác ở tụy – mã bệnh C25 và điều trị bệnh này.

– Ví dụ 2: Người bệnh được bệnh viện A thuộc cấp KCB ban đầu hoặc cơ bản chẩn đoán xác định mắc bệnh u ác ở tụy – mã bệnh C25, sau đó người bệnh tự đi KCB tại bệnh viện B thuộc cấp chuyên sâu thì được hưởng quyền lợi theo quy định như sau:

 + Trường hợp 1: Bệnh viện B thuộc cấp chuyên sâu khám bệnh, chẩn đoán xác định người bệnh mắc bệnh u ác ở tụy – mã bệnh C25 thì người bệnh được hưởng quyền lợi theo quy định đối với việc KCB u ác ở tụy – mã bệnh C25 tại bệnh viện B. Trong quá trình KCB u ác ở tụy – mã bệnh C25 tại bệnh viện B có phát hiện bệnh khác hoặc bệnh kèm theo thì người bệnh cũng được thanh toán chi phí KCB khác hoặc bệnh kèm theo được phát hiện đó theo phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định của pháp luật về BHYT đối với trường hợp KCB đúng trình tự, thủ tục quy định của pháp luật về BHYT.

+ Trường hợp 2: Bệnh viện B thuộc cấp chuyên sâu khám bệnh, chẩn đoán xác định người bệnh không mắc bệnh u ác ở tụy – mã bệnh C25 thì người bệnh vẫn được quyền lợi theo quy định đối với lần khám bệnh, chẩn đoán đó tại bệnh viện B.

+ Trường hợp 3: Khi đến bệnh viện B thuộc cấp chuyên sâu KCB u ác ở tụy – mã bệnh C25 mà người bệnh còn đề nghị KCB thêm bệnh khác thì chỉ được hưởng quyền lợi theo quy định đối với việc KCB u ác ở tụy – mã bệnh C25 tại bệnh viện B và không được hưởng quyền lợi theo quy định đối với việc KCB khác đó tại bệnh viện B.

Với điểm mới nổi bật nêu trên, Luật BHYT sửa đổi 2024 cơ bản góp phần đảm bảo quyền và lợi ích của người tham gia BHYT, tránh gây phiền hà và đơn giản thủ tục hành chính khi chuyển tuyến./.

Phạm Ngân.